UICC TNM分類第8 版前立腺癌

tnm分類について. † tnm 分類 uicc 第8 版に関する詳細は，英語版 8）ならびに日本語版（発刊予定）を参照されたい。〔子宮頸癌取扱い規約病理編第4 版（2017 年），金原出版，2017 より〕 3．リンパ節の部位と名称 tnm分類とは前立腺で ... uicc tnm分類第7版、2009年 nccn ガイドライン 2016年度版 ver. Dans la nouvelle édition de la classification TNM 2017 tout mélanome supérieur à 0,8 mm d’épaisseur et ne dépassant pas 1 mm sera classé pT1b car cette catégorie de mélanome s’est révélée plus agressive du point de vue pronostic. 日本肺癌学会編：肺癌取扱い規約第7版（p3-5，2010）および第8版（p4,6，2017）．金原出版より作成 TNM分類（8版，2017年） T—原発腫瘍 1998:280:969-74. 日本産科婦人科学会では，国際的な進行期分類の比較を可能にするためにFIGO（International Federation of Gynecology and Obstetrics）による臨床進行期分類とUICC（Union for International Cancer Control）による病理学的TNM 分類（pTNM）を採用している本邦では，日本産科婦人科学会，日本病理学会，日本医学放射線学会および日本放射線腫瘍学会の協力のもと『子宮頸癌取扱い規約　第3 版』が2012 年に発刊され〔子宮頸癌取扱い規約第3 版（2012 年），金原出版，2012 より〕〔子宮頸癌取扱い規約病理編第4 版（2017 年），金原出版，2017 より〕手術所見や摘出材料の病理組織学的検索によりTNM 分類を補足修正したもので，pT，pN，pM として表す。その内容についてはTNM 分類に準じる。手術前に放射線治療，化学療法などが行われている場合はy 記号をつけて区別する（例：ypT2a）。再発腫瘍の場合にはr 記号をつけて区別する。前版から引き継がれる注意事項は以下の通りである。〔子宮頸癌取扱い規約病理編第4 版（2017 年），金原出版，2017 より〕従来の子宮頸癌取扱い規約におけるリンパ節の名称に関しては子宮頸癌取扱い規約ならびに1991 年日本癌治療学会リンパ節合同委員会の提唱に基づき命名してきた。2002 年に日本癌治療学会リンパ節規約が改訂された腹部大動脈および下大静脈に沿うもの。下腸間膜動脈根部より頭側で，横隔膜脚部までの大動脈周囲にあるリンパ節。この領域の下大静脈周辺のリンパ節も含む下腸間膜動脈根部から大動脈分岐部の高さまでの大動脈および下大静脈周辺のリンパ節を指し，下腸間膜動脈根部の高さに接するリンパ節も含まれる。大動脈左側から下大静脈右側までのリンパ節を便宜上傍大動脈リンパ節とよぶが，細区分が必要な場合には，大動脈前面から左側にかけてのリンパ節を傍大動脈リンパ節，大動脈と下大静脈の間に存在するリンパ節を大動静脈間リンパ節，下大静脈前面から右側にかけてのリンパ節を下大静脈周囲リンパ節と記載する。これまでの子宮頸癌取扱い規約では高位傍大動脈リンパ節を「左腎静脈下縁から下腸間膜動脈根部上縁までの領域」と規定していたが，『卵巣腫瘍・卵管癌・腹膜癌取扱い規約臨床編第1 版』（2015 年）で，左腎静脈より頭側のリンパ節も含まれるようになった。以後，下腸間膜動脈根部より尾側を「低位傍大動脈リンパ節」とし，下腸間膜動脈根部より頭側で，横隔膜脚部までを「高位傍大動脈リンパ節」として分類されることになった総腸骨動静脈に沿うリンパ節。浅外側総腸骨リンパ節，深外側総腸骨リンパ節，内側総腸骨リンパ節に細区分される。外腸骨血管分岐部より足方で，外腸骨血管の外側あるいは動静脈間にあるもの。外腸骨血管が鼠径靱帯下に入る直前にあるもの。血管の外側にあって，外腸骨リンパ節に連絡し，深腸骨回旋静脈よりも末梢にあるものを外鼠径上リンパ節といい，血管の内側にあり，閉鎖リンパ節に連絡するものを内鼠径上リンパ節という。内腸骨血管と外腸骨血管とによって作られるいわゆる血管三角部および内腸骨動静脈に沿うもの。外腸骨血管の背側で閉鎖孔および閉鎖神経，閉鎖動静脈周囲にあるもの。内腸骨血管より内側で仙骨前面とWaldeyer 筋膜の間にあるもの。正中仙骨動静脈に沿うものを正中仙骨リンパ節，外側仙骨動静脈に沿うものを外側仙骨リンパ節という。基靱帯およびその周辺に存在するもの。子宮傍組織リンパ節，尿管リンパ節などと称せられた表在性のもの（頸部傍組織リンパ節 paracervical nodes），および基靱帯基部近くに存在する深在性のものすべてを含める。鼠径靱帯より足方にあるもの。子宮頸癌の所属リンパ節は基靱帯リンパ節，閉鎖リンパ節，外腸骨リンパ節，鼠径上リンパ節，内腸骨リンパ節，総腸骨リンパ節，仙骨リンパ節である〔子宮頸癌取扱い規約病理編第4 版（2017 年），金原出版，2017 より〕子宮頸癌の組織学的分類としては世界保健機関（World Health Organization；WHO）によって作成される分類（いわゆるWHO 分類）が国際標準となっている。第1 版は1975 年，第2 版は1994 年に出版され，第3 版，第4 版はWHO の外部組織である国際がん研究機関International Agency for Research on Cancer（IARC）によってそれぞれ2003 年，2014 年に出版された。本邦では1987 年に国内の子宮頸癌の診断，治療法を統一することを目的として，日本産科婦人科学会，日本病理学会および日本医学放射線学会の協力により『子宮頸癌取扱い規約　第1 版』が発刊された。そしてWHO 分類第2 版（1994 年）の出版を受けて改訂がなされ，1997 年に『子宮頸癌取扱い規約　第2 版』が刊行された。2010 年にはWHO 分類第3 版（2003 年）に準拠した分類を作成するために日本産科婦人科学会内に改訂小委員会が設置され，日本病理学会，日本医学放射線学会，日本放射線腫瘍学会との協同作業により改訂が進められ，2012 年に『子宮頸癌取扱い規約　第3 版』が刊行された。WHO 分類第4 版（2014 年）では，子宮頸部扁平上皮癌の前駆病変をさす用語として，本来細胞診（ベセスダシステム）で用いられていた扁平上皮内病変squamous intraepithelial lesion（SIL）が採用されたほか，子宮頸部腺癌の大部分を占めていた内頸部型粘液性腺癌が通常型内頸部腺癌となり，真の粘液産生性腺癌が粘液性癌として確立分離され，その亜型としてHPV 非依存性で予後不良であることで知られる胃型粘液性癌が加えられるなど，いくつかの重要な変更がなされている〔子宮頸癌取扱い規約第3 版（2012 年），金原出版，2012 より〕〔子宮頸癌取扱い規約病理編第4 版（2017 年），金原出版，2017 より〕外子宮口を含む円状の領域を底面にし，子宮頸部を円錐状に切除する手術法で，診断的適応と治療的適応に大別される。切除範囲は術前のコルポスコピーやシラーテスト，高さは頸管内病変の可能性や妊孕性温存希望などにより決定する。切除法としてレーザー，コールドナイフ，超音波メス，loop electrosurgical excision procedure（LEEP）を用いる方法がある。術式は腹式，腟式あるいは鏡視下に行われる。一般の単純子宮全摘出術に準ずるが，腫瘍性病変の存在する場合には子宮頸部組織を残さない術式が必要であり，筋膜内術式（Aldridge 術式）は不適当である。病巣最外端と切創縁との間の距離をおくため，腟壁を多少なりとも切除する必要がある。腟壁の一部（cuff）を切除する場合に拡大単純子宮全摘出術という用語が用いられることもある。広汎子宮全摘出術と単純子宮全摘出術との中間的な術式である。膀胱子宮靱帯前層を切断し，尿管を側方に寄せた後に子宮傍（結合）組織（parametrium）と腟壁を子宮頸部からやや離れた部位で切断する。リンパ節郭清の有無を問わない。子宮および子宮傍（結合）組織，腟壁および腟傍（結合）組織の一部を摘出し，骨盤リンパ節を郭清する子宮頸癌に対する基本的術式である。子宮傍（結合）組織は前方の膀胱子宮靱帯（前層および後層），側方の基靱帯，後方の仙骨子宮靱帯・直腸腟靱帯に区分される。諸種の術式のうち，欧米諸国ではWertheim 術式，本邦では岡林術式を基本として変遷を経た術式が汎用されている。本邦で用いられている広汎子宮全摘出術の特徴は膀胱子宮靱帯の前層を処理した後に，後層も切断して尿管と膀胱を完全に子宮・腟から分離して腟を十分に切除することにある。子宮頸癌に対する基本治療術式であり，一般に臨床進行期ⅠB 期とⅡ期の症例が適応となっている。岡林原法とは異なり，現在の広汎子宮全摘出術では，基靱帯の処理にあたってまずリンパ節郭清を行い，血管を露出し，1 本ずつ結紮・切断することが多い。子宮頸部の浸潤癌において，子宮頸部，子宮傍（結合）組織，腟壁および腟傍（結合）組織の一部を摘出するとともに，骨盤リンパ節を郭清し，子宮体部を温存して残存頸部と腟とを縫合することにより妊孕性を温存する術式である。側方の子宮傍（結合）組織への浸潤や，基靱帯リンパ節の腫大が著しい場合などに行われる。内腸骨動静脈，下殿動静脈，内陰部動静脈を切断することによって，骨盤壁付着部を含めて基靱帯をその根部から摘出する術式である。同様の術式として，内腸骨動脈，骨盤底筋群の一部を含めて摘出するlaterally extended endopelvic resection（LEER）がある。女性内性器とともに膀胱，直腸など骨盤内臓器を摘出する術式である。全除臓術のほかに，前方除臓術と後方除臓術がある。〔子宮頸癌取扱い規約第3 版（2012 年），金原出版，2012 より改変〕根治的手術を行わずに治癒を目的として行われる放射線治療。子宮頸部円錐切除術後あるいは計画的骨盤内リンパ節摘出術後などに行われるものも含む。根治的手術治療後（子宮頸部円錐切除術は含めない）に骨盤内再発の予防を目的として行われる放射線治療。術後再発の一定のリスクがある場合に行われる。不完全切除例のうち病理組織学的断端陽性例は含めるが，明らかな肉眼的残存が認められるものは「残存例の放射線治療」として扱う。何らかの理由で手術が単純子宮全摘出術のみ，あるいはリンパ節郭清が不十分に終わった例も肉眼的に明らかな癌の残存が認められない場合には術後照射例として扱う。放射線治療と抗悪性腫瘍薬を同時併用する治療方法。根治的放射線治療，術後照射の両者で適用される。根治は難しいが，がんの進展や転移による疼痛，出血等の症状を緩和する目的で行われる放射線治療。原則として外部照射と腔内照射の併用にて行う。National Cancer Database（NCDB）のレビューで，腔内照射の代わりに強度変調放射線治療（intensity-modulated radiation therapy；IMRT）や体幹部定位放射線治療（stereotactic body radiation therapy；SBRT）などの高精度外部照射による追加照射（boost）が適用された患者群の全生存は，腔内照射適用群と比較して有意に不良であることが示された肉眼的腫瘍体積（gross tumor volume；GTV）に加え，原則として全骨盤領域〔子宮頸体部・子宮傍（結合）組織・腟・卵巣・骨盤リンパ節領域〕を臨床標的体積（clinical target volume；CTV）とし，適切なマージンを加えて計画標的体積（planning target volume；PTV）とする。有識者によるコンセンサスに基づくCTV 設定に関するガイドラインが，骨盤リンパ節領域および原発巣に関して策定されている転移が疑われるリンパ節，浸潤の強い子宮傍（結合）組織に対しては，外部照射による追加照射（boost）の適用を検討する。原則として外部照射を先行し，腔内照射可能となった時点で可及的早期に開始する。腔内照射可能とは，以下の条件を満たすものとする。原則として子宮内アプリケータ（タンデムアプリケータ）と腟内アプリケータ（オボイドアプリケータ等）に線源を留置して行う。ほとんどの施設で，遠隔操作式後充填法（remote afterloading system；RALS）を用い高線量率（high-dose rate；HDR）で行われる。ランダム化比較試験これまで，2 方向から撮影されたX 線写真をベースに特定の基準点であるA 点に線量を処方する2 次元治療計画が行われてきた。近年，CT やMRI を用いて腫瘍体積に線量を処方し，周囲の危険臓器に照射される線量を確認し調節する3 次元画像誘導小線源治療（3 dimensional image-guided brachytherapy；3D-IGBT）の適用が広まりつつある子宮傍（結合）組織浸潤が著明な症例や，通常の腔内照射での局所制御が困難と考えられる症例に対しては，組織内照射が試みられることがある。少数例による比較的良好な成績が報告されているが a．頸部病巣外部照射と腔内照射の線量を合計した線量で評価する。外部照射線量は中央遮蔽を挿入して行われた分は加えない。腔内照射線量はA 点線量とする。両者の線量の単純合算は適切でない。それぞれの生物学的等価線量（equivalent total doses；EQD2＝1 回線量2 Gy 換算のnormalized total dose）を計算し，合算するのが一般的である。b．骨盤リンパ節，子宮傍（結合）組織外部照射線量で評価する。中央遮蔽を挿入した分も加える。外部照射による追加（boost）を行った場合にはその線量も加算する。原則として腔内照射の線量は加算しない。腔内照射の線量を加算して評価する場合には，加算を行う旨と腔内照射からの線量の計算方法（基準点等）をあわせて記録する。本邦と米国では，治療スケジュールや線量が大きく異なるので注意が必要である。米国で推奨されている治療スケジュールでは，外部照射，腔内照射ともに本邦より高い線量が設定されている原則として外部照射単独にて行う。外部照射法は2．1）項の根治的放射線治療に準じる。外部照射のCTV は2．1）①項の定義から原発巣と子宮頸体部を除いた範囲とする。術後照射では，治療中および治療期間中の臓器移動の問題が少ないためIMRT の適用が進みつつある。主に外部照射で行われる。再発・転移巣が限局し，かつ個数も少ない場合には，定位（的）放射線照射（stereotactic irradiation；STI）が適応になることがある。通常の高エネルギーX 線を用いた高精度外部照射の一つである。病巣に対して多方向から細い線束の放射線を集中的に照射，腫瘍に限局して大線量を投与し，同時に周囲の危険臓器への線量を極力減少させることを可能とする。球形の小病巣（CTV）に適用する。1 回照射によるものを定位手術的照射 stereotactic radiosurgery（SRS），分割照射によるものを定位（的）放射線治療 stereotactic radiotherapy（SRT）という。〔⇒体幹部定位放射線治療stereotactic body radiation therapy（SBRT）〕通常の高エネルギーX 線を用いた高精度外部照射の一つである。逆方向治療計画（inverse plan）に基づき，空間的・時間的に不均一な放射線強度をもつビームを多方向から照射する。それにより，不整形の腫瘍形状に合致した線量分布を作成し，同時に危険臓器への線量軽減を可能とする。また，再発/障害リスクに応じて線量の濃淡を作成することが可能である。不整形である程度の体積をもった病巣（CTV）に適用できる。腔内照射のアプリケータ（タンデム，オボイド等）を装着した状態でCT やMRI を撮像し，腫瘍の大きさや形状に合わせかつ周囲正常臓器への被曝線量を軽減する線量分布を最適化する方法である。本邦における子宮頸癌治療の主体は手術療法であるが，治癒が期待できない遠隔転移や再発症例，手術の主治療に先立ち腫瘍縮小を図る場合あるいは手術による根治が難しいと予想される場合には，化学療法が選択される場合がある。各化学療法の目的を下記に示した。血管内皮細胞増殖因子（vascular endothelial growth factor；VEGF）阻害薬であるベバシズマブは海外の臨床試験の結果によりその治療効果が証明され，2016 年5 月に本邦でも「進行・再発子宮頸癌」に対して保険収載がなされた。消化管穿孔，高血圧，蛋白尿などのこれまでの化学療法にない有害事象も報告されており，投与の際には十分な経過観察が必要である。手術により完全切除が期待できない多発性の転移巣を有する再発例や放射線照射野内の局所再発例に対しては，化学療法が選択されることがある。主治療に先立ち腫瘍の縮小を図る目的で化学療法を行う治療戦略（neoadjuvant chemotherapy；NAC）である。術後補助療法は放射線治療単独，または同時化学放射線療法（CCRT）が主体である。しかし，プラチナ製剤をキードラッグとした補助化学療法を単独で行う試みが，本邦を中心になされている。現時点では，術後化学療法はまだ有用性が証明されておらず，今後出されるエビデンスをもとに，化学療法が術後補助療法となり得るかを判断しなければならない。WHO の1990 年の定義では「緩和ケアとは，治癒を目指した治療が有効でなくなった患者に対する積極的な全人的ケアである」とされていたように，かつて緩和ケアは，積極的な治療が終了した，いわゆる末期状態に行われる医療であると考えられてきた。しかしながら，その後のがん医療を取り巻く環境の変化から，欧米を中心に緩和ケアを早期から積極的に取り込むことが提唱されるようになり，WHO では2002 年に緩和ケアを「生命を脅かすような疾患による問題に直面している患者とその家族に対して，疾患の早期より，痛みや身体的，心理社会的，スピリチュアルな問題の同定と評価と治療を行うことによって，予防したり軽減したりすることでQOL を改善するためのアプローチである」と改めて定義し（がん患者の苦痛は全人的苦痛（Total Pain）と称され，非常に多岐にわたる。各種治療法の進歩に伴い，末期患者の長期生存が珍しくなくなった今日では，身体的苦痛の軽減のみならず，不安やいらだちといった精神的な苦痛，死生観や人生の意味に対するスピリチュアルな苦痛，家庭内の問題や経済上の問題などの社会的な苦痛に対しても，これまで以上に踏み込んだ緩和ケアが要求されるようになっている。本邦では，2007 年に「がん対策基本法」が施行され，さらに翌年「がん対策推進基本計画」が閣議決定されて，国を挙げてがん医療に取り組むための基盤が整った。厚生労働省の指定するがん診療連携拠点病院は，質の高い緩和ケアの提供を目指し，緩和ケアチームの整備や，緩和ケア外来の設置，患者相談窓口の設置，緩和ケア地域連携の強化，緩和ケア研修会の実施などの機能を指定要件としている。また，基本計画では，がん診療に携わるすべての医師が緩和ケアの知識を習得することが定められており，がん診療連携拠点病院でがん診療に携わる医師は，日本緩和医療学会による「症状の評価とマネジメントを中心とした緩和ケアのための医師の継続教育プログラム」（Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education；PEACE）の受講が義務付けられている。子宮頸癌は，生殖器官に発生する悪性腫瘍である上，近年では発症年齢の若年化も認められている。したがって，たとえ早期癌であっても，患者に対するきめ細かい身体的あるいは心理的支援，社会的配慮〔女性としてのQOL 維持（妊孕性温存や卵巣機能温存なども含む）〕が不可欠である。また，子宮頸部から連続性に進展するため，局所進行・再発癌患者では，癌性疼痛のほか，不正出血，悪臭を伴う分泌物，尿路あるいは腸管との瘻孔形成，下肢の浮腫といった，非常に不快な身体症状が出現しやすい。早期からの緩和ケアの導入により肺がん患者のQOL や予後の有意な改善がみられたという第Ⅲ相試験の報告 Copyright © Japan Society of Clinical Oncology.

Conclusion pN0 signifie qu’aucun ganglion lymphatique ne contient de cellules tumorales.

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