＊カルテと処方箋 全ての処方にサインが必要です｡ Ns ＊臨時投与をした場合、投与時間を薬品名の前又は後に記載して下さい｡ Title: 医療従事者のための処方箋の書き方 Author: pc01 Created Date:

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【既往歴】糖尿病，高血圧症。心血管合併症や過去の肺炎歴，家族歴・生活歴等は外来カルテに記載なく明日家族から聴取予定(3)。 endobj

endobj 　入院初日にはまだ情報が少なく何が重要か判断が難しいですが，何気ない情報が後になって重要になったり，他職種にとっては意外と大切な情報だったりします。ただし，大量の情報は後で読むのが大変なので，一定のフォーマットに沿って記載することで情報を整理し，また各プロブレムの最初にS・O情報の要約（＝Brief summary）を書き全体像を把握しやすくしましょう（　また，入院期間中の問題リスト番号はその日の重要度順で番号を入れ替えたりせず一貫性を持たせます。入院時には診断が付かず今後のプログラム名変化が予想できない場合は，入院時には仮記号を付けておき，診断が付いた時点で番号を振る方法も便利です（悪い例：入院時「#1発熱，#2胸痛」→1週間後「#1心筋梗塞，#2肺炎」。良い例：入院時「#a．ショック，#b．発熱，#c．胸痛→1週間後「#1．心筋梗塞による心原性ショック（#a＋c），#2．肺炎（#b）」）。 ＊＊＊ 研修医コロナのカルテ。

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医療事務を仕事にしている方なら、大して面白みのない当たり前の記事だったのでしょう。しかし、製薬会社の方は、新薬の開発のため、カルテの情報を拾い出す必要があるようで、カルテの基本を勉強したいとのことでした。

13 0 obj 一過性の処方なら書き ... 処方記載欄に「別紙参照」 として. （◆ <>

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　#1．市中肺炎 【入院目的】肺炎治療(1) 【主訴】発熱・咳・痰

endobj 　「誰が，何のために読むのか」を考えると，おのずと良いカルテの条件が見えてきます。入院時記録の場合は(1)医師自身，(2)他職種，(3)患者・家族の3者が重要です。 ま とにかく. 　#2．糖尿病～#10高齢独居（省略）

stream ただカルテ記載は当然それだけではなく、色々な場面で出てきます。 外来や病棟でのカルテもありますし、退院時サマリーなども広い意味ではカルテ記載だと思います。 そのへんを網羅的にまとめた本が今回紹介する「型」が身につくカルテの書き方です。 <>/ExtGState<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 16 0 R/Group<>/Tabs/S/StructParents 1>> 　(1)医師：初日に収集した膨大な情報が整理されれば，頭がすっきりし臨床上の問題点も明確化されます。また，所定のフォーマットを埋められないことで担当症例に対する情報不足や知識不足に気付くことができ，現場で役立つ学習のきっかけになります。

カルテ（診療記録）の記載方法である『soap方式』について解説しています。soap方式は医師のために作られた「カルテの書き方」なので、soap方式をそのままリハビリ職種（理学療法士・作業療法士）や看護師さんが当てはめようと思うと疑問が湧いてくることもあると思います。 ��0���?�݇7�+ߖ(ƗO�,Wʂ�d��7����N\ޝ��a���=�w�WDRY��;N��`�Ղ��ƈ�/�i�P���������Wn��v�{����݅�FD]CD�s��W�u���+� �M��s� W��a�&-���d���Yp0)+1�O� ����� ӝ�}_�bm�A-i�p)�t�sN�d�ITRy�}������t��%�������[�%�^��h��*�0�^,�D{+d��N[?~P��x��b��Hz���h�L���xTË*�o����l(e�eP�X�����D�Ô��0�����"u���L/hg��粙��QYR�Q�������/�9��;{�ߏw��鞜�������W��@4ĸ���;�k^�����u�BV���D5�E���;� :|F�!�

処方箋の略語がまとまっている一覧があったらいいのに！と思ったことは、あなたにもないだろうか？ 医薬分業となった今、いろんな医師が書いた処方箋を手に取る機会が多くなってきている。 だが、患者対応で忙しい中、ゆっくり調べている暇もないだろう。

<> 　Tx(8)：CTRX1 g／q24 h＋CPFX300 mg／12 h。絶食，生食100 mL／h持続点滴。発熱時アセトアミノフェン座薬使用。床上リハ開始。 「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の筆者であるコロナさん（現在研修医1年目）の連載「研修医コロナのカルテ。」です． 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました. 　#2の血糖変化に注意しつつ#1の治療最優先で進める。リハビリで体力低下を防ぎ2週間以内の早期退院をめざす。バイタルが落ち着けば＃２，３の合併症評価と処方最適化を行い，＃４以降は時間がなければ退院後に外来で引き続き対応していく。(7) <> カルテを読み 変更や中止の ... 疼痛時のおくすりや .

　（カルテと別に，各職種への指示箋記載も行う） 「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」（by立川談志）。 楽チンです.

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9 0 obj 1回量で記載されていることを明記した. 　Dx(9)：バイタルを○時間ごとに評価。喀痰培養結果待ち。翌日前医への問い合せ，家族からの詳細な情報聴取追加。48時間で解熱しない場合は……，呼吸状態が悪化する場合は……する。 16 0 obj

<> 7 0 obj <> 4 0 obj endobj ＊　次回以降は，毎日の診療を充実させる「経過記録」の書き方や，退院後につながる「退院時要約」の書き方を解説していきます。 「型」が身につくカルテの書き方 ... 入院3日前より倦怠感・咳嗽が出現，2日前に近医で風邪薬を処方された（詳細不明(3)）。息切れも出現したため本日6時に当院救急外来に救急車にて搬送。

<> 「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の筆者であるコロナさん（現在研修医1年目）の連載「研修医コロナのカルテ。」です． 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました.

＊　以上を踏まえて入院時記録の書き方を具体的に説明していきます。カルテ記載例も参考に以下を読み進めてください。 endobj 前提（1回量記載推進のための方策） ＊ ＊ 本処方せんは1回量で記載されています ＊＊ 3 【処方例1内用薬（均等処方）の場合】 12 0 obj みなさま，こんにちは！編集部のN.Mです. 処方コピペを添付するのが. endobj

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